從武漢退休人員抗爭看中國醫保改革
2023.03.07
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壹、新聞重點
2023年2月8日,上萬名退休人員聚集湖北省武漢市街頭,抗議武漢市政府將其個人帳戶的醫藥補貼金額大幅縮減七成,將減少的部分挪用到統籌基金,同時拉高報銷門檻。2月15日,武漢再度爆發退休人員抗議行動,而遼寧省大連市也有類似活動,兩地的示威者高唱《國際歌》來表達對政府改革措施的不滿。[1]
中國的醫療是改革開放以來最嚴重的社會問題之一。民眾長期對中國醫療抱持「看病難」與「看病貴」的印象。雖然醫療保險的推廣有帶來些許改善,但醫保制度本身存在諸多問題,促使中共推動改革。中國的醫療保險制度頗為複雜,保險基金由城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險及新型農村合作醫療(新農合)組成,以下將聚焦在攸關上述抗爭的城鎮職工(簡稱職工)醫保改革,試圖梳理政府推動改革的動機、相關挑戰,最後再對抗爭的後續動態做出初步評估。
貳、安全意涵
一、職工醫保制度存在缺陷,改革聲浪大
中國職工醫保制度自1998年國務院頒布了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》後創建,其機制源自於新加坡,由「個人帳戶」與由市級政府管轄統籌的「統籌基金」兩者構成。中國政府原本希望藉由「個人帳戶」來強調個人責任的重要性(意即國家不再也不應當全額負擔人民的醫療保障,此制度所呈現的用意在計劃經濟的轉型期間有其重要性),並意圖透過兩個帳戶的設立來降低參保人過度使用與浪費醫療資源的傾向、用個人帳戶來支付小病與常用藥品並藉此幫助統籌資金充足,使得參保人可利用統籌基金的帳戶支付老年狀況以及大病。[2] 不過雙帳戶的設計在執行上有諸多問題。其中個人帳戶並沒有如預期般對於參保人的醫療行為產生約束,有不少參保人仍然會「誇大」其小病的嚴重性並要求較昂貴的藥物,而醫療機構也有動機順應參保人的要求,使得個人帳戶濫用的情況屢見不鮮,產生過度就醫、醫生亂開處方,甚至是住院者掛床、購買非醫療品等問題。[3]
統籌基金亦存在類似問題。參保人「把小病當大病治」的動機加重了統籌基金的負擔。[4]因此,職工醫保的設計引發了熱烈討論,有許多專家學者認為應該取消個人帳戶的機制,不僅可以與其他的醫保銜接也較符合醫保共濟保障的原則。有鑑於此,國務院在2021年4月頒布《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》,要求各地政府要在三年內達到將職工醫保參保人的普通門診治療費用納入醫保統籌基金支付範圍、調動個人帳戶計入比例以及實施「個人賬戶家庭共濟」等措施。[5]
二、財政問題加速部分地區實施職工醫保改革
即便兩個帳戶都有資金過度使用的狀況,從帳戶的累積結餘變化可發現,統籌基金的缺口在近年來越來越大。首先,兩個帳戶中,個人帳戶的累積結餘數額較大,但因其屬於職工個人私有,因此不能輕易挪用。再者,雖然職工醫保的統籌基金總結餘在近年來不斷增加,但因統籌基金由各地市級政府負責統籌,基金結存取決於當地的經濟發展、醫療消費狀況與人口老齡化等要素,實際上各地區之間確實有累積結餘不一的現象。
以2019及2020年來說,基金結餘較多的省份落在東部沿海(如北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、山東、廣東等)及中部(如山西、江西、湖北、湖南、安徽等)地區,而大部分西部地區(如西藏、寧夏、青海、甘肅等)及東北部地區(如遼寧、吉林與黑龍江)的結餘較少。[6] 而官方公布的資料則顯示,基金結存地區主要集中在人口流入較多的東部省市,在2010年在東部6省市的累積結存基金占全國44.7%,2020年則上升到56.6%,這代表累積結餘不一的情況越來越嚴重,有部分的地方政府的累積結餘甚至為負數。[7] 以市級政府來說,武漢自2014年起就出現了職工醫保統籌基金負結餘的狀況,2019年推動醫療支付改革,結餘直到2021年才由負轉正。這表示武漢政府早在2019年就啟動醫保改革,因為其在長期面臨統籌基金不足,而職工個人帳戶資金相對充裕的情況下,不得不冒著民意反彈的風險採取像這次直接削減個人帳戶金額並挪用至統籌基金的「簡單粗暴」改革政策。[8]
三、其他地區在疫情後將加速醫保改革
如前所述,職工醫保的制度設計無法有效遏止醫療資源的過度浪費,造成個人和統籌基金的帳戶收支產生問題,而職工醫保收支狀況不佳的地區更是促使這些地方的政府推動改革。地方財政影響醫療保險的資金,近幾年來中國各地因疫情防控所產生的巨額支出不僅加重地方財政壓力,也連帶影響醫療保險的收支平衡。2022年,廣東的疫情防控支出為全中國最高,佔省政府所有支出的3.8%,北京的疫情防控支出佔市政府總支出約4.2%,上海的疫情防控支出佔其市本級總支出的5.6%。以這些情況可粗估,各地防疫支出大致在財政總支出的2到6%之間。[9] 過去3年的高強度防疫帶來的大量支出使得原本財政狀況較好的地方都產生壓力,再加上中國經濟處於停滯狀態,將促使更多地方政府執行職工醫保的改革。
參、趨勢研判
退休職工抗爭對地方政府帶來挑戰
雖然退休職工的抗爭到目前為止僅出現在武漢及大連兩個城市,但短期內可能會擴散到其他城市。從這些退休職工的角度,削減了個人帳戶的金額等同於動了他們的錢袋子,嚴重影響他們的實質利益。這些退休職工很多都曾是中國的國營企業員工,與私營企業員工和農民工不同,因為其長期在一個單位工作,建立穩定的人際網路,再加上這些職工曾經參與企業工會和職工代表會等組織,在團結與串聯上都有比私營企業員工和農民工更深厚的基礎(更不用說退休職工有更充分的時間組織串聯),因此他們更有可能集結形成較具規模的抗爭行為。正因如此,許多地方政府紛紛在武漢和大連抗爭之後針對職工醫保改革提出說明。
對於這些也在推動職工醫保改革的地方政府而言,即便改革有其合理性與急迫性,但從去年底到現在已出現數次大型民眾抗爭示威活動,社會氛圍提高了退休職工上街示威的動機,不得不趕緊因應。地方政府在維穩的前提下可能採取兩手策略——一手給予經濟承諾或補貼,另一手打壓示威者——但醫保改革看似勢必在行,而這些退休的長者已失去生產能力,面對醫保改革將會有更大的剝奪感,因此中國各地很可能再次上演白髮街頭抗爭。如何因應將是這些地方政府不得不面對的棘手課題。
[1]〈中共大砍醫藥補貼7成!「白髮運動」延燒 武漢、大連爆示威〉,《自由時報》,2023年2月15日,https://news.ltn.com.tw/news/world/breakingnews/4212455。
[2]王超群、李珍,〈中國醫療保險的制度性缺陷與改革路徑〉,《華中農業大學學報》,第2期,2019年2月22日,頁27-37。
[3]鄭時玉,〈我國基本醫療保險基金使用現狀、存在問題及解決對策〉,《地球與環境》,第12卷第6期,2022年11月,頁1604,https://doi.org/10.12677/SD.2022.126184。
[4]田昭容,〈大陸社會醫療保險政策體系及現況評析〉,《展望與探索》,第8卷第12期,2000年12月,頁43,https://reurl.cc/gZ8Qx4。
[5]泉野,〈武漢、大連醫改抗議註定是一場「公婆之爭」,《香港01》,2023年2月16日, https://reurl.cc/Q47WNo。
[6]鄭時玉,〈我國基本醫療保險基金使用現狀、存在問題及解決對策〉,《地球與環境》,第12卷第6期,2022年11月,頁1602、1607,https://doi.org/10.12677/SD.2022.126184。
[7] 尤方明,〈上半年一保基金收支平衡,靈活就業參保仍待探索〉,《21世紀經濟報導》,2022年8月11日,https://reurl.cc/5Mo8ER。
[8]〈台灣健保制度成神話?中國醫保改革路漫長〉,《中央社》,2023年2月4日,https://www.gvm.com.tw/article/99621。
[9]〈「防疫帳本」凸顯中國地方財政收支矛盾,廣東防控支出高達711億人民幣〉,《BBC News 中文》,2023年2月16日,https://www.thenewslens.com/article/181117。